Complexitat

Avui ha vingut la Maria. L’havia fet programar en veure els resultats de les darreres anàlisis. El seu aclariment de creatinina ja frega els 20 ml/min.

La Maria te 82 anys i és una pacient complexa: té una diabetis que requereix insulina, una ACxFA en tractament amb acenocumarol, una insuficiència renal crònica G4 A2, una polimiàlgia reumàtica per la qual no hi ha manera de treure la prednisona, una HTA difícil de tractar, una insuficiència cardíaca sistòlica que es descompensa tot sovint, una gastritis crònica atròfica amb dèficit de B12, poliartropatia degenerativa, insuficiència venosa, incontinència urinària mixta…

En la medicina privada o en “l’especialitzada”, necessitaria un especialista en endocrinologia, un cardiòleg, un reumatòleg, un digestòleg, un traumatòleg/rehabilitador/clínica del dolor, un cirurgià vascular, un uròleg, un hematòleg… I ara… un nefròleg.

Pel cap baix, nou especialistes diferents.

Però, de fet, fa anys que no en visita cap, si no és per fer-se alguna prova.

En parlem. Li plantejo que potser necessitarem un nefròleg… Que està a 40 km.

• I no ho pot seguir portant vostè, com fins ara? No tinc ganes d’anar tan lluny. El meu marit ja no condueix, i no vull empipar la meva filla…

Ajusto el tractament i programo el seguiment.

Espero que no empitjori l’anèmia. Llavors, si o si haurà d’anar a l’hospital. Simplement, per prescriure/subministrar EPO.

Imaginem que la Maria no té metge de família. Com s’ho fa?

Queixes

Al menjador del CAP, la Dra Garcia es queixa de les persones que venen “d’urgències” per motius banals, burocràtics, crònics. Explica un cas, un altre. Una infermera li fa costat, explicant altres casos igualment “banals”. Altres metges i infermers participen en el debat qüestionant la conducta dels pacients i queixant-se de la mala utilització del servei “d’urgències”.

La realitat en el nostre EAP és que la majoria de metges tenen més de 10 dies de demora per cita prèvia. I no hi ha altra opció que “venir d’urgències” per accedir a visita en el dia per un problema agut o un assumpte burocràtic (IT, recepta…) que cal resoldre sense demora.

Què han de fer les persones que necessiten que se’ls resolgui el seu problema avui?

L’àngel de la guarda

En Josep s’ha d’operar de cataractes. El seu segon ull.

Quan li van operar el primer, l’anestesista li va canviar la tamsulosina per serenoa repens. Es veu que la tamsulosina pot provocar problemes per a la intervenció de cataractes.

En aquesta ocasió, i quan ho pregunta, l’anestesista li diu “jo no sóc ningú per treure un medicament”. En Josep es queda desconcertat. Fa pocs mesos va ser l’anestesista qui li va canviar el medicament. No entén res.

Quina és la prioritat del sistema sanitari?

Bella té 24 anys i dos fills. Lactant del darrer. Els porta a la consulta, enganxats a la seva vida. Ningú més l’acompanya. Ni parla ni entén la nostra llengua.

Consulta per picor. Picor als braços, a les cames… Es veuen uns nòduls a la part de pell que ens ensenya. Una pell tapada per la vestimenta tradicional del seu país.

Equitat a la (e)-consulta

Fa unes setmanes vam fer una reunió al centre on ens van explicar la nova modalitat de consulta mitjançant visites virtuals a través de l’eCAP, l’e-consulta. Aquesta nova manera d’atendre als pacients va generar tot tipus de reaccions per part dels companys, des de qui pensava que potser en algun moment del futur podríem fer part de la feina des de casa, fins a qui li generava angoixa per la dificultat en manegar les noves tecnologies. A mi, a priori, abans de posar-la en marxa, em planteja molts dubtes.

Malmetem la història clínica

Em preocupa l’ús cada cop menys seriós que fem de la historia clínica… Estem fent-la malbé com a eina essencial per donar continuïtat a l’atenció clínica. Hem entrat en una espiral en la qual sembla que tot el que sigui compartir la informació és bo…!

Fa una setmana, una companya va ser atesa per un metge internista. En el decurs de l’entrevista, l’internista va comentar…: “Amb aquest accés generalitzat a la història clínica que estem vivint, he començat a no escriure segons quines coses a la història clínica. En el teu cas, si et sembla bé, no escriuré…”

L’accessibilitat de l’atenció primària… mal entesa

Avui ha vingut la Fàtima, ve acompanyada del seu fill. Ella no parla res que jo pugui comprendre, i la presència del seu fill s’agraeix. M’explica que cal fer una petició d’ambulància per un trasllat a Barcelona. No entenc massa bé la seqüència de fets; per sort porten un paper de l’hospital. Fa poc la vaig derivar a endocrinologia després d’haver objectivat en l’exploració física un nòdul tiroïdal de mida considerable, tapat pel mocador tradicional.

Sort dels professionals!

Divendres. Al voltant les 12. Esperant que arribi ja el cap d’una setmana que hem tingut ben mogudeta…

La pacient és una primera visita, que ve acompanyada del marit. 70 anys. Sempre havia anat “a la privada”… Vivia a l’àrea metropolitana de BCN… Però ha decidit venir a viure “al poble” on té la segona residència…

Porta d’entrada: el capçalera o les urgències…?

L’avi portava unes mesos amb una síndrome tòxica. A més explicava diarrea intermitent i un dolor abdominal mal localitzat i poc definit. No era persona de queixar-se per no res. A l’exploració no destacava res, excepte el lleu emmagriment. L’hemograma era normal.

Vaig decidir proposar colonoscòpia preferent pensant que calia descartar neoplàsia de colon com a causa més probable del quadre clínic. L’internista que les programa em va comentar per correu-e que preferia iniciar l’estudi per un TAC abdominal. Era discutible, però li vaig comentar que endavant. Desgraciadament van passar els dies, es va ajornar el TAC i quan es va practicar (uns 15 dies) l’avi havia empitjorat: tenia nàusees i vòmits i el dolor abdominal s’anava centrant a l’epigastri.

Sovint no cal derivar

En Narcís té una anèmia normocítica. Pateix una insuficiència renal crònica lleu i altres problemes de salut que crec que poden condicionar aquesta anèmia. Darrerament, però, ha empitjorat una mica l’anèmia i em fa dubtar (i ell també té dubtes).

Puc fer un full de derivació i enviar-lo a hematologia. A més, no tenen una llista d’espera molt llarga. I, ja diran…