Complexitat

Avui ha vingut la Maria. L’havia fet programar en veure els resultats de les darreres anàlisis. El seu aclariment de creatinina ja frega els 20 ml/min.

La Maria te 82 anys i és una pacient complexa: té una diabetis que requereix insulina, una ACxFA en tractament amb acenocumarol, una insuficiència renal crònica G4 A2, una polimiàlgia reumàtica per la qual no hi ha manera de treure la prednisona, una HTA difícil de tractar, una insuficiència cardíaca sistòlica que es descompensa tot sovint, una gastritis crònica atròfica amb dèficit de B12, poliartropatia degenerativa, insuficiència venosa, incontinència urinària mixta…

En la medicina privada o en “l’especialitzada”, necessitaria un especialista en endocrinologia, un cardiòleg, un reumatòleg, un digestòleg, un traumatòleg/rehabilitador/clínica del dolor, un cirurgià vascular, un uròleg, un hematòleg… I ara… un nefròleg.

Pel cap baix, nou especialistes diferents.

Però, de fet, fa anys que no en visita cap, si no és per fer-se alguna prova.

En parlem. Li plantejo que potser necessitarem un nefròleg… Que està a 40 km.

• I no ho pot seguir portant vostè, com fins ara? No tinc ganes d’anar tan lluny. El meu marit ja no condueix, i no vull empipar la meva filla…

Ajusto el tractament i programo el seguiment.

Espero que no empitjori l’anèmia. Llavors, si o si haurà d’anar a l’hospital. Simplement, per prescriure/subministrar EPO.

Imaginem que la Maria no té metge de família. Com s’ho fa?

El meu dia d’avui la consulta:

Explica’ns el teu dia!

Valorar i decidir què fer amb el resultat d’analítiques, radiografies i altres proves de 18 pacients. Com fan els metges d’hospital abans de “passar visita” als pacients ingressats… Però ho he de fer en 30 minuts d’agenda. Per decisió meva, arribo al consultori 30 minuts abans. Així tinc 60 minuts.

Desprès de veure els resultats, trucar al laboratori per ampliar paràmetres de les analítiques de 2 pacients.

Veure els avisos d’altes hospitalàries, informes d’urgències, resultats de proves fetes en altres centres… Avui, pocs, només 6. Els dilluns, poden ser més de 20.

Començo la presencial amb una noia de 15 anys a qui la mare vol que enviï al psicòleg per “problemes de comportament a casa”. És una primera visita.  En 12 minuts programats…

Pacient amb vòmits: acaba sent una ACxFA ràpida. Valorar, decidir, contenir, demanar ambulància… No estava programada. Abans, he hagut de decidir fer-la venir, ja que havia trucat per telèfon…

Pacient de 88 anys amb pèrdua de 7 kg pes i disfàgia. Valorar i activar circuit de diagnòstic ràpid de càncer. 12 minuts programats.

Parlar per telèfon amb la parella i la metgessa d’un pacient de 89 anys que està ingressat a l’hospital, amb molt mal pronòstic. En 5 minuts d’agenda.

Anar a un domicili a veure una parella de 84 i 80 anys que no surten de casa per la complexitat de les seves malalties i les barreres arquitectòniques del seu domicili. En 30 minuts d’agenda. Cal agafar el cotxe per anar a casa seva. Viuen en una urbanització.

A 3 pacients que, amb tota la seva bona fe, venien per més de tres motius de consulta “vinc poc per no molestar”, els he hagut d’explicar que tenen 12 minuts d’agenda… i que més val que vinguin més sovint.

Valorar i decidir 8 consultes de “gestions”: renovació de receptes, baixes, informes… 5 minuts d’agenda per cada consulta.

Validar 16 baixes i/o prescripcions que l’infermer ha fet a persones que han vingut per motius “urgents” o que tenia programades a la seva agenda. Inserides en la meva agenda, sense temps associat.

Valorar 4 ECGs. Inserits en la meva agenda, sense temps associat.

Escoltar activament 3 pacients a qui l’hospital ha anul·lat/endarrerit/no programat la consulta o la prova que estan esperant. A més de resoldre els altres motius de consulta pels quals estaven programats: 12 minuts cadascun.

Una pacient de 62 anys amb demència que no vol prendre la medicació que li prescriuen i a la seva parella, el cuidador principal, que, sense haver programat visita, consulta per sobrecàrrega, TA elevada, nerviosisme, insomni… Programada la visita d’ella en 12 minuts. Ell no tenia temps assignat.

Un pacient de 82 anys crònic molt complex, polimedicat, que consulta amb la cuidadora perquè “no menja i no dorm”. Vol que li “doni alguna cosa”. En 12 minuts.

Un pacient diabètic tipus 1 amb febre i tos. Possible pneumònia. Demano rx. Torna amb la rx feta… 12 minuts d’agenda. A més, vol informe perquè li tornin els diners d’unes entrades a un concert al que no podrà assistir.

Per sort, 3 pacients per seguiment de la baixa laboral estaven bé i he fet l’alta. Dels seus 12 minuts n’han sobrat alguns per destinar a altres pacients.

Un pacient immigrant subsaharià em porta uns resultats analítics de l’hospital… No entenc per què… Per sort, tinc connexió amb el seu programa i veig que té visita programada a dermatologia la setmana que ve: ell no ho sap!!!

Una “urgència” per vaginitis: faig un frotis i el tractament.

Altres 2 pacients per seguiment de baixa laboral no han anat tan bé. He fet la valoració i continuació de la baixa.

Una pacient amb dolor al peu. Un altre amb sospita de gota.

Segurament me n’oblido d’algunes coses…

Per cert, em sembla que avui no he receptat cap paracetamol…

Demanar perdó

En aquesta pandèmia, massa sovint hem vist errades comeses per nosaltres mateixos, per companys degut a les circumstàncies del dia a dia com ara agendes immenses, poc personal administratiu atenent un gran volum de trucades i ciutadans que acudeixen al CAP presencialment, haver de doblar torn perquè falta personal per vacances, etc ., situacions que han influït molt negativament en la qualitat de l’assistència, i han repercutit directament en la salut dels nostres pacients.

Fa uns dies, just tornant de vacances,  vaig atendre  telefònicament a la Maria. El motiu de la trucada era “dolor al peu que li impedeix caminar”. La Maria té 59 anys i fa 10 va ser diagnosticada de neo de mama, actualment en remissió. Cap altre tema important a tenir en compte.

• Hola Maria, soc la Marga, la teva infermera. Com et trobes? Tinc una nota per trucar-te perquè et fa mal el peu…..
• Ostres Marga, no em puc creure que em truquis ara, després de 17 dies des que vaig anar al CAP. Ningú em va visitar i em van dir que el metge em trucaria. Vaig esperar dos dies i finalment vaig anar a l’hospital d’urgències perquè no podia aguantar de dolor i el peu s’anava inflant com una bota.
• Uf! Ho sento!! Acabo d’incorporar-me de vacances però em sap molt greu això que m’expliques!!

Mentrestant reviso quan ha estat gestionada la visita i efectivament fa 15 dies que es va programar. Segurament ha estat un error pel col·lapse que es va tenir a recepció durant els dies de la 5a onada.

I ara què puc fer??

• Maria ho sento molt. Perdona’ns per aquesta equivocació. Explicaré el teu cas perquè no torni a passar. Saps que estem en un moment de molta pressió assistencial i que els errors a vegades apareixen sense voler. …

Una altra trucada. Ara és la Neus de 62 anys. El motiu de la trucada és “molt cansament i que no es troba bé”. Té HTA, hipotiroïdisme i obesitat, i és la cuidadora del seu marit, un senyor amb càncer d’esòfag que necessita moltes cures.

• Hola Neus, soc la Marga, com estàs?
• Hola Marga, ja has tornat de vacances? Suposo que has pogut descansar de tots nosaltres…

(Ens coneixem de fa molts anys i hi ha una relació de confiança molt forta amb ella).

Doncs mira, fa un temps que no sé que em passa, però no estic bé. No és el cansament de sempre, és molt més. Pensava que era per la calor, però crec que tinc alguna cosa que no em funciona bé.

• Hauràs de venir a consulta al CAP i et visitarem conjuntament amb el metge. D’acord? Però deixa’m que revisi la teva història i les teves últims anàlisis que et vas fer aquest any pel control de la tiroide.
• Les anàlisis han d’estar bé perquè ningú m’ha trucat per informar-me. Fa 5 mesos que me’ls vaig fer.
• Ui!! Veig que en l’última analítica hi ha una glicèmia bastant elevada i això podria provocar aquest cansament. Bé, si pots venir aquest matí, et visitaré amb el metge i acabem de veure on està el problema….

I perdona Neus per no haver estar al cas de la teva anàlisi. Em sap molt greu no haver-lo revisat abans.  No sé com ha pogut passar. Et demano que ens disculpis tan al metge com a mi.

Aquestes errades que semblen simples, són molt importants tant per als pacients com per a nosaltres. I no són errades per negligència ni per deixadesa. Són per múltiples causes. En aquests moments la pressió assistencial és i ha estat tan forta en la majoria de CAPs, que quan portes un elevat número de pacients atesos sigui de manera presencial o telefònica, ja no estàs al cent per cent  de les teves capacitats. A vegades, no estàs ni al 50%. Hi ha moments que el cap s’omple de tantes persones, situacions, problemes, gestions,…que costa mantenir la serenitat i la calma necessàries per fer una assistència de qualitat.

És molt important adonar-nos dels errors, per reparar-los, així com demanar perdó als nostres pacients, que en definitiva estan patint aquestes errades. Però també necessitem condicions laborals adequades per poder realitzar la feina amb dignitat. I continuar cercant confiança i vincle amb els pacients per poder superar-los.

Doncs mira, sí!

La Maria i l’Eulàlia són amigues i es troben al parc a fer petar la xerrada, activitat social per elles en temps de pandèmia.
La setmana passada la Maria anava una mica coixa perquè li feia mal un maluc. L’Eulàlia que se la mira i diu:
– Ostres Maria, què et passa?
La Maria contesta:
– fa uns dies que em fa mal el maluc he pres paracetamol però no acabo de millorar. Avui he telefonat al CAP, estic esperant que la doctora em telefoni.
L’escèptica de l’Eulàlia li contesta:
– doncs ja et pots asseure, els metges no truquen ni visiten amb aquest coi de pandèmia, van darrere de la COVID i ja no truquen pel mal de maluc.

Dos dies després l’Eulàlia i la Maria es retroben al parc…
-què ja t’ha trucat la doctora,  Maria?
I la Maria li contesta:
-Doncs mira, si! no només m’ha trucat sinó que m’ha citat, per demà mateix que em visitarà ella mateixa al CAP. M’ha dit que si em cal em posarà la infiltració demà mateix.

Shukraan

Faig la consulta d’una companya en un altre poble. Entra la Badia, seguida de la seva filla. Li fan mal els peus.

És tan prima i petita que, dins la seva gel·laba i sota el seu mocador, sembla que es pot trencar en qualsevol moment.

Té 70 anys. Ha tingut 8 fills. I ha treballat al camp, tota la vida. Quan va enviudar, fa 1 any, la seva filla la va fer venir del Marroc per viure amb ella. Perquè no estigués sola.

Dolor i soledat. Soledat i dolor

Vaig a una visita a domicili d’una pacient assignada a una companya.

La Dolores té 92 anys i viu sola. He parlat amb la dona del seu net, que és qui l’ajuda de la família. La Dolores es queixa de dolor, la truca i l’hi diu, i ella no ho pot fer gran cosa. Viu a una hora de distància i només hi pot baixar els caps de setmana. Per això ens ha avisat.

Arribo a casa de la Dolores. M’obre de seguida quan a l’intèrfon em presento com la doctora. La dona del seu net ja l’havia avisada. Les dues treballadores socials de l’ajuntament que van anar-hi fa unes setmanes no van tenir tanta sort: “escolto la ràdio cada nit i sento que hi ha molta gent que es vol aprofitar de les persones grans, no obro a qualsevol”. Com a conseqüència d’això, l’ajuda a domicili a què té dret s’endarrerirà.

Agraïment a la metgessa de família

Vaig anar al CAP buscant un metge ja que malgrat jo ho soc l’objectivitat quan la malaltia afecta als teus es perd per complet. Sentia soledat, vertigen i molta incertesa amb les proves que mostraven extensió de la malaltia de la meva sogra, que per mi era com una segona mare.

Urgia celeritat en les proves, decisions ràpides, però també tracte humà, acompanyament, confiança i suport, que és el que vam trobar amb la metgessa de família des del primer moment.

Ens calia algú de referent per poder confiar estar a casa en tot el procés i no deshumanitzar moments tan dolorosos. La  metgessa de família ens va estendre la mà i ens va fer saber que hi estaria quan calgués, acompanyant les paraules amb calidesa en la mirada. 

El dolor d’estar sol

En Manolo ve “d’urgències” perquè ahir va anar “d’urgències” a un altre centre on li van dir (segons explica) que, pel motiu de consulta, havia d’anar al seu metge de capçalera.

El motiu de consulta és un dolor a l’espatlla / cervical de… 17 anys d’evolució després d’una caiguda. Ha estat visitat pels traumatòlegs de referència. Pel servei de rehabilitació. Per la unitat del dolor… Periòdicament, cada 15-20 dies, ve a la consulta pel dolor. Ho ha provat tot i res és efectiu.

En Manolo és un immigrant del sud d’Espanya fa més de 50 anys. No sabia llegir quan va emigrar. I segueix sense saber-ne. Va treballar molt. Va tenir dos fills. Va construir-se una gran casa amb piscina en una urbanització. Amb les seves mans i els seus recursos. Fa 17 anys, després de 2 anys de malaltia de la seva dona, als pocs dies de morir ella, va caure al cementiri sobre la seva espatlla esquerre. Té dolor des de llavors. Cap procediment ni medicament ha aconseguit alleujar el seu dolor. Sempre que parla del seu dolor acaba parlant de la malaltia de la seva dona.

URGÈNCIES!!!!

Tarda d’estiu. Molts companys ja estan de vacances. Fa una calor sufocant!. Les agendes estan retallades al 50% i s’obren al dia. Sembla que avui el món s’aturi amb aquesta calor.

A les 17,30 s’obre la porta de la consulta de cop i entra esverada una administrativa amb un senyor de mitjana edat assegut en una cadira de rodes. Està pàl·lid a més no poder. Porta embolicat en un drap, un dit de la mà. S’ha tallat amb una serra elèctrica al taller de fusteria mentre treballava.

El dolor a la UCI

Fa un dia que han intervingut l’Encarna de la columna lumbar, és a la UCI. Quan la vaig a veure em diu que té molt dolor, fa mala cara, no té el somriure habitual ni l’afecte en la mirada. Fa una estona que ha avisat i la infermera li ha dit que li posarien una bomba d’analgèsia. Troba que ha passat massa temps, torna a tocar el timbre. De seguida ve una noia, deu ser una infermera. És una noia jove, prima, d’esquena molt recta, caminar rígid i cara inexpressiva. «Què  passa?» diu, des de l’entrada del box. «Tinc molt dolor, no el puc aguantar», respon. La infermera, sense apropar-se i sense contestar, gira cua i se’n va.

Al cap d’uns minuts ve una altra infermera que es dirigeix a l’Encarna i la mira a la cara, li diu que estan preparant la bomba d’analgèsia, que no poden córrer més, que han d’esperar que l’hi portin, però que mentre tant li posen una dosi de morfina en goma.

En aquestes arriba el metge, es presenta, i des dels peus del llit pregunta com es troba: «tinc molt dolor, no el puc aguantar». Els qui coneixem l’Encarna sabem que té molt dolor pel to de la veu, per l’expressió de la cara, perquè no pot parlar de res més, i sobretot, perquè ella ho diu. El metge, tranquil, diu que no hi ha signes  que tingui molt dolor: no hi ha sudoració, ni taquicàrdia, ni hipotensió, que són les coses que els passa a les persones que tenen molt dolor. De totes maneres li posaran la bomba quan la tinguin. Amb no massa interès pregunta de què l’han operat, ell no és el traumatòleg i no ho sap, tampoc sap quan es podrà moure i llevar-se. La conversa evoluciona i diu  quan sigui a casa no podrà fer les feines, cosa que fa anys que ja no feia. I això li dona ocasió per preguntar al marit de l’Encarna si ell sap fer el llit. Aleshores el metge explica que ell, a casa seva, sí que el fa,  però la seva dona el critica, li diu que li queden arrugues o que la roba penja… suposo que és un intent per fer-se proper i simpàtic. Quan s’acaba el tema de les tasques domèstiques s’acomiada.

Llevat d’uns breus moments que ha estat al costat, tota la conversa s’ha tingut estant ell als peus del llit, a prop de la porta de sortida. No hi ha hagut cap contacte físic. Tampoc cap pregunta sobre com era el dolor, ni si havia canviat la localització, ni què era el més dificultós, ni que en una estona estaria millor… Cap consol, cap comprensió. Potser tampoc cap interès.