Complexitat

Avui ha vingut la Maria. L’havia fet programar en veure els resultats de les darreres anàlisis. El seu aclariment de creatinina ja frega els 20 ml/min.

La Maria te 82 anys i és una pacient complexa: té una diabetis que requereix insulina, una ACxFA en tractament amb acenocumarol, una insuficiència renal crònica G4 A2, una polimiàlgia reumàtica per la qual no hi ha manera de treure la prednisona, una HTA difícil de tractar, una insuficiència cardíaca sistòlica que es descompensa tot sovint, una gastritis crònica atròfica amb dèficit de B12, poliartropatia degenerativa, insuficiència venosa, incontinència urinària mixta…

En la medicina privada o en “l’especialitzada”, necessitaria un especialista en endocrinologia, un cardiòleg, un reumatòleg, un digestòleg, un traumatòleg/rehabilitador/clínica del dolor, un cirurgià vascular, un uròleg, un hematòleg… I ara… un nefròleg.

Pel cap baix, nou especialistes diferents.

Però, de fet, fa anys que no en visita cap, si no és per fer-se alguna prova.

En parlem. Li plantejo que potser necessitarem un nefròleg… Que està a 40 km.

• I no ho pot seguir portant vostè, com fins ara? No tinc ganes d’anar tan lluny. El meu marit ja no condueix, i no vull empipar la meva filla…

Ajusto el tractament i programo el seguiment.

Espero que no empitjori l’anèmia. Llavors, si o si haurà d’anar a l’hospital. Simplement, per prescriure/subministrar EPO.

Imaginem que la Maria no té metge de família. Com s’ho fa?

Pena

Torno de vacances. Quan arribo, l’administratiu el primer que em diu és: – Ha mort l’Eugènia. Va venir a dir-nos-ho en Paco. Plorant al taulell, pobre. L’Eugènia era una pacient crònica molt i molt complexa. Amb una malaltia “rara”, d’aquelles que segueixen a l’hospital fins que el pacient ja està tant i tan complicat que farien falta molts especialistes per “controlar-la”. Així que, amb l’argument que és molt complicat que es desplaci, recomanen seguiment pel metge de família. Ens veiem, feia temps, gairebé cada setmana. Prenia 21 medicaments diferents. En Paco la cuidava com si fos una flor. Amb amor, ocupació, preocupació. Ella era molt positiva. Afrontava amb humor la seva situació. No deixava de fer les activitats que podia. Per Nadal ens va portar un pastís de xocolata. Ja no el va fer ella, com solia. No va poder. El va fer el Paco amb les seves instruccions. I va ser tan bo com cada Nadal. Va morir a casa, de matinada. En Paco va trucar a emergències. Quan vam arribar, ja era morta. Quan entra en Paco a la consulta ens abracem sense dir res. M’explica les circumstàncies de la mort de l’Eugènia. I tot allò que ell va fer. I com la va abraçar mentre esperava l’ajuda del SEM. Al cap d’una estona de silenci, em diu: – Gràcies per tot. Ella t’apreciava molt. I jo també. I se’n va plorant.

Pep, que no entri ningú a la consulta encara. Els 10 minuts de l’agenda no són prou per processar aquesta pena.

Traçats de vida d’una metgessa de família en un CAP semirural durant la pandèmia

A l’inici de la pandèmia, usar les pantalles protectores que s’entelen i no es veu res, i no entendre perquè altres companys i companyes no es queixen. Jo tampoc, no és moment per a queixes. Respirar quan algú de forma altruista ens fa arribar pantalles que tenen un topall al front i no s’entelen. Agraïda eternament. Aquell dia va ser un abans i un després.

Escriure de tant en tant a companys i companyes de professió que no veig, per compartir, acompanyar i acollir mútuament les vivències. No estem sols ni soles, però davant el pacient, amb l’EPI, i el virus desconegut, la incertesa sempre està present. Més que mai el propòsit és indispensable per no perdre el nord. 

Trobar a faltar a l’inici de la pandèmia i durant mesos la infermera amb la que treballo habitualment perquè l’han traslladat a atendre les residències. Al principi de la pandèmia em diu que a primera hora del dia ella i la metgessa preparen l’EPI amb bosses d’escombraries. Quan la veig està més prima. Té totes les virtuts que una infermera de família hauria de tenir. No ha perdut el seu somriure.

No puc anar a un domicili per seguiment de pacient en estat pal·liatiu que conec des del 2005 perquè estic a la consulta de pacients amb símptomes de covid. Una altra metgessa que no coneixia d’abans el pacient l’atén en aquests moments finals. La longitudinalitat, tan característica de la nostra especialitat, es va fondre en la reorganització que vam haver de fer d’un dia per l’altre.

És la llarga època en què els professionals sanitaris i sanitàries estem més estressats i estressades i que la població està més allunyada i desinformada. “On són els metges? A la sala no hi ha ningú. No vull que em truquin, vull que em visitin!”. Són les 13:00 hores i em queden 20 trucades per fer, d’aquí a que la companya que comença a visitar a les 15:00 arribi. Un altre dia que caldrà seguir trucant des de casa. He de manegar el millor possible la incertesa i citar per visita presencial quan calgui, sense acumular pacients a la sala. L’esforç silenciat de l’atenció primària. 

Vaig a esmorzar i entra mentrestant la dona de la neteja. Neteja les superfícies. Ha vist que em falten fulls de paper i me n’ha portat. Treballa al CAP des que vaig arribar al 2005. Quan es jubili es notarà molt que no hi és. Té cura dels petits detalls.

No hi ha límit a l’agenda dels metges i metgesses de família. Entre visites presencials, no presencials, domicilis, trucades i eConsultes, el número final de pacients que hem d’atendre és una barbaritat per un sol professional. Increment de risc d’errors, dificultat per conciliació familiar i lluita per mantenir el propòsit i continuar pensant que seguir exercint la professió val la pena. Vertigen, por, incertesa i soledat com acompanyants massa habituals.

Creuar-te al passadís amb una companya i saber per la mirada que no està sent un bon dia. Comentar-ho de pressa, treure-li ferro a la situació per continuar visitant amb la major empatia possible. Les energies hi ha dies que flaquegen i cal continuar aferrat al propòsit per seguir caminant.

Sentir que escridassen l’administrativa perquè la renovació d’una recepta electrònica no es fa al moment, o per demanar la targeta sanitària per confirmar la identitat. Trobar-la plorant a l’arxiu dient que no pot més. Sobrecàrrega de tots els i les professionals.

Trobades a la consulta amb pacients “diamant”, com jo els anomeno. Aquell o aquella pacient que en pocs minuts et regala una lliçó de vida per com està portant una situació difícil amb amor i entrega. Marxa de la consulta deixant-la impregnada de propòsit, i revifant-te d’un mal dia en un instant.

Mantenir viva la vocació en aquests temps, a prop de la utopia. 

I quan crèiem que venia un estiu millor, que aniríem incrementant el volum de visites presencials a l’atenció primària, i que les vacunes ens estaven ajudant per contenir aquesta pandèmia, torna a revifar amb un increment de casos en joves com no havíem vist abans. Venen corbes de nou en una carretera ja desgastada, amb professionals cansats i cansades i sense senyalització de cap a on anem.

Arribar a casa, retrobar-te amb els teus i fer veure que tot va bé. Esperar que una abraçada t’aculli i agafar aire pel dia següent.

Gran angular

Estic molesta per aquesta visió que es transmet des dels mitjans de comunicació hospitalocèntric de la COVID. Inspirada en Maria Callas diré que: La COVID comença molt abans que un pacient arribi a l’hospital i acaba molt després que sigui donat d’alta.
La COVID s’inicia en la comunitat, en el moment que hi ha la transmissió  del virus. Posteriorment el pacient pateix diferents símptomes i s’encén la guspira de la sospita! D’allà l’angoixa, el dubte entre m’escolto massa o massa poc.  Fins arribar a la necessitat de consultar. Sovint s’intenta contactar amb la primària, 061, CUAP i alguns tiren pel dret i van a l’hospital directament.
A primària s’avalua inicialment per un administratiu que fa un primer filtratge i posteriorment entra en contacte si s’escau amb un professional sanitari ( metgessa o infermera). Des de primària s’avalua i s’acompanya de la millor manera possible. En aquells casos que l’evolució de la malaltia es complica, es deriva a l’hospital. Allà s’acompanya, es valora i es tracta, en períodes de temps que van des de minuts fins a mesos. Posteriorment el pacient en la majoria dels casos torna a casa i torna a fer el seu seguiment per la primària. En el pitjor dels casos, des de primària es fa el seguiment i acompanyament de la família que pateix la pèrdua. Quan el pacient torna a casa, se’l valora i se l’acompanya en la mesura de les seves necessitats.

Hi ha aspectes a millorar des de l’atenció primària? Sense cap mena de dubte la resposta és sí! Però per tal de millorar, cal posar el focus en gran angular!

Arracades

Recordo el número de l’edifici en el qual viu la senyora Maria, però quan estic al davant de l’intèrfon per marcar el pis, veig que he oblidat el petit informe on hi havia l’adreça exacta. El portal a l’esquerra del de la pacient és una farmàcia. Assumeixo que és la seva així que  pregunto a la farmacèutica si sap on viu la Maria. “Doncs no sé quin pis, però espera que et busco el seu telèfon” diu mentre introdueix els cognoms al sistema. Sort que en el barri és coneixen, penso jo.

Quan comença a dictar-me els números en veu alta l’un darrere de l’altre, surten pel portal de la pacient dues dones. En veure que estic a mig camí entre l’entrada a casa seva i la farmàcia -i imagino que a l’espera que els metges de l’ambulatori passaran a veure la mare al llarg de la tarda- , ens pregunten si venim a veure a la Maria. “Passin, passin. Som les seves filles. La Maria és la nostra mare.” Un vincle que va i que ve. Camí de la porta dels baixos, ressonen les seves veus al rebedor de l’edifici, que ja demanen que el que li passa a la pacient no sigui res.

Quan els especialistes claudiquen

Consulta un pacient crònic molt complex.

La seva malaltia basal és reumatològica, greu i molt complicada. El segueix un reumatòleg de tercer nivell fa anys. Amb el temps ha anat tenint afectacions cardíaques, digestives, respiratòries, hematològiques. Pren 25 medicaments. Alguns molt cars i de dispensació hospitalària. Cal administrar-li ferro parenteral periòdicament.

Quan es descompensa i per alguna raó ha de consultar de forma urgent, pot anar a l’hospital comarcal concertat (on no coneixen massa la seva complexitat i no poden accedir a la seva historia clínica primària ni a la del reumatòleg, però és a prop) o a urgències de l’hospital de tercer nivell (on tenen les seves dades clíniques, tot i que és més lluny).

Metge de família de l’hospital

Si camina massa ràpid, l’Amaia s’ofega. Abans no li passava

Fa un any, quan van començar els símptomes, vam detectar una fibril·lació auricular a la consulta. Després, l’ecocardiograma va confirmar el diagnòstic de miocardiopatia hipertròfica. I una anèmia associada amb origen incert.

Des de llavors, l’Amaia segueix controls amb la cardiòloga de zona i ve a consulta aproximadament cada mes. La medicació ha permès que toleri la dispnea i s’habituï a la nova vida.

L’Amaia viu amb el seu fill gran.

Té 51 anys i és autònoma. Li agrada caminar, sortir i entrar amb amics i anar al teatre.

No li agrada sentir-se malalta ni haver d’estar condicionada per visites freqüents als serveis mèdics.

Xarxa de seguretat

Vaig a veure l’Amàlia a casa seva. Fa poc que treballo en aquest centre i encara no la conec. No contesta. Al cap d’una estona pico el timbre de la veïna, la Remei, que tinc apuntada a la llista de contactes, i que m’envia el seu fill, que viu al pis de dalt, a obrir el portal.

“Especialista de l’ull dret”

En Miquel ve a la consulta i em diu:
Doctora, fa uns dies vaig anar a l’hospital al control d’oftalmologia, perquè com ja sap no hi veig de l’ull dret, per aquell accident que vaig tenir.
Estranyada penso, ostres deu ser que el citen per més d’un any???
Li responc què necessites de l’oftalmòleg?
Doncs mira, estic perdent vista de l’ull esquerre des de ja fa un temps. Li vaig comentar a l’oftalmòleg de l’hospital i em va dir: per això has de demanar hora a l’oftalmòleg de zona.

Desesperació

La Rosa ha vingut a la consulta pels resultats analítics de la seva mare, a qui atenem en el seu domicili. La mare ens ha autoritzat a donar-li els resultats.

La Rosa viu a 30 km. Té dos germans que viuen al poble i uns altres dos que viuen en altres pobles. A menys distància que ella. Però tots “són homes”. Ella és la que se’n fa càrrec de quasi tot allò relacionat amb la salut de la seva mare.

Ja ho va fer amb el seu pare, que va morir fa un parell d’anys després de llarg temps de malaltia crònica complexa amb ingressos i reingressos a l’hospital.

La Rosa ja va haver d’afrontar l’actitud de la seva mare, que deia no necessitar ajuda, i “l’absència” dels seus germans, que no veien allò que no els convenia veure.