El conte de la Primària

(història d’una metgessa de família)

Temps era temps, ara ja fa anys, el dia a dia d’una metgessa de família era molt diferent a la d’ara. Era l’època en què no hi havia ordinadors a la consulta, i les històries eren carpetes, blaves pels pacient de sexe masculí, roses pels de sexe femení. No hi havia internet, no hi havia mail, no hi havia whatss, no estàvem connectats amb l’atenció especialitzada, no teníem Google Maps.

Quan arribàvem al CAP, abans d’anar a la consulta, havíem de passar per l’arxiu per recollir les històries clíniques de les visites d’aquell dia, que d’entrada eren unes 40 (al final del dia acabàvem amb moltes més). Amb les històries sota el braç entràvem a la consulta, ens assèiem a cadira, i dedicàvem uns minuts a segellar el talonari de receptes, una a una, per tenir-les preparades per a la consulta (era un soroll molt característic d’aquella hora, el pum-pum del segell sobre la tinta i sobre el paper). Si teníem temps, preparàvem també els comunicats de confirmació del dia (que també fèiem a mà, i que tenien una periodicitat setmanal). Un cop fet això, començàvem la consulta. 

El ritme era de 5 minuts per cada pacient. Ateníem les demandes, fèiem a mà receptes i comunicats de confirmació, miràvem les radiografies (que arribaven per valisa) al negatoscopi, intentàvem esbrinar què havia dit l’especialista…Fèiem peticions d’analítica en un full de colorins (que havíem d’omplir amb llapis H2), les derivacions en paper autocalcat (una còpia quedava a la carpeta), les declaracions MDI/MDO en un full de color verd…

Treballàvem aïllats a la nostra consulta, ofegats sota l’enorme pressió assistencial, la burocràcia i la sensació de descontrol. 

I aleshores va arribar la informàtica.

Vam haver de passar a les històries clíniques informatitzades les dades de cada pacient, una a una, i la medicació crònica.

Però va ser un gran canvi!! A l’ordinador podíem veure el llistat de medicació crònica, que ara renovàvem amb un sol click. Els resultats d’analítiques també apareixien a l’ordinador, i amb el temps es van començar a bolcar “soletes” al full de  monitoratge. També amb un parell de clicks vam començar a fer els comunicats de confirmació, que a més van deixar de ser setmanals i els podíem fer mensuals. I amb el temps vam poder accedir al curs d’especialitzada. Era com un miracle.

I  vam pensar que a partir d’aleshores treballaríem molt millor….

I ens hem fet grans.  I ara ja no passem per l’arxiu a buscar les carpetes. Ara tenim un ordinador a taula. I quan l’encenem, ens submergim en un nou món.

El primer que veiem son  els AVISOS, de resultats de proves i d’analítiques dels nostres pacients (les que hem demanat nosaltres i les que no), d’informes d’hospital i CUAP, avisos de les farmàcies, avisos de PREALT, de defuncions, alertes de l’ICAM que ens demana informes i que hem de resoldre urgentment. 

Entrant a l’historial dels pacient, podem revisar els cursos de tota l’atenció especialitzada, la medicació que han donat altres professionals, els resultats de proves, les cites programades.

Tenim accés al llistat de medicació propera a caducar, al llistat de SELF-AUDIT (que hem de revisar periòdicament), a les peticions d’analítiques d’altres professionals que podem aprofitar. Podem treure mil llistats més de pacients de no compleixen indicadors d’una bona qualitat assistencial o farmacològica (que ens avaluen cada any).

A poc a poc, hem anat assumint feina que altres nivells no podien assumir:  el control de la TAO, oxigenoteràpia domiciliària, peticions de PAOs, informes de radiologia, retinografies. Hem volgut assumir (perquè volem ser professionals resolutius) la cirurgia menor, les ecografies, la crioteràpia, les infiltracions. Hem assumit també les deficiències de l’atenció especialitzada, i alguns especialistes  ja no permeten (!) que fem derivacions presencials, i tot ho hem de resoldre mitjançant consultes telemàtiques.

Se’ns multipliquen les formes de derivar, per OC, per telèfon, per mail. Se’ns multipliquen els serveis i supraserveis d’atenció especialitzada, que hem d’especificar a les derivacions i que canvien constantment.

Rebem demandes dels usuaris en visita presencial, telefònica i telemàtica, que ens envien els dies hàbils i els dies naturals, les 24 hores del dia, animats per gerents que prometen que respondrem en 48h.

Hem d’estat pendents del mail, del PIDGIN, dels grups de whatss, mantenir-nos actualitzades dels canvis informàtics, del Microsoft 365, del HES.

…

I quan apaguem l’ordinador i deixem de rebre inputs constants, pensem que sí, que ara som més completes i resolutives, les visites que fem (a 10 o 12 minuts) són d’una altíssima qualitat. Però que tot aquest canvi és insostenible, perquè no s’ha acompanyat d’un augment proporcional dels recursos materials i personals.  Seguim essent el mateix nombre de metgesses, les que cada matí passaven per l’arxiu a buscar les carpetes, blaves i roses.

                                 

El refredat

Avui ha vingut la Teresa a la consulta. El motiu que ha dit als administratius era que estava molt refredada. Quan ha entrat, de seguida m’ha dit que no estava refredada, que volia parlar amb mi.

Aviat farà un any de la mort del seu marit, el Josep. Era un home encantador, massa jove per morir. Tots dos estaven molt units. Anaven junts a tot arreu. Ella el troba molt a faltar.

Ha agafat un sobre de la bossa i me’l ha donat dient

• El  Josep sempre pensava en tu per Nadal i quan anaven a comprar algun detall per les nostres amistats, tu estaves present, ja ho saps. Ara que ell no hi és, no tinc ganes d’anar a comprar res, però vull regalar-te aquest número de loteria perquè sàpigues que sempre estaré molt agraïda per tot el que has fet per nosaltres i sobretot per ell.

I no he sabut què dir-li. Només una abraçada llarga i després hem començat a parlar del Josep, recordar-lo com era i com han estat de feliços amb una vida senzilla.

Gracies a la meva professió com infermera he pogut acompanyar a molta gent encantadora i preciosa en moments difícils. Moltes ja no hi són. És de les millors coses que m’ha passat a la vida. Compartir les dificultats de la vida dels altres és un privilegi que m’ajuda a poder gestionar i comprendre les meves. I no entenc el món sense aquesta solidaritat i estima als altres.

Violència de gènere

Ens avisen els mossos a mig matí. Ens porten una noia agredida per la seva parella, per fer un comunicat al jutjat. No la conec. No és pacient meva.

Té 33 anys i una filla de 2, que ha deixat amb la seva mare.

Te hematomes a la cara i als genolls. I una mirada perduda. Com si volgués veure-hi més enllà de mi, de la infermera que li cura les ferides…

Relata l’agressió com si no l’afectés a ella. Com si la veiés en una pel·lícula. Sense emoció. Explica que el seu agressor ha de prendre una medicació que no pren. Que no sap quin és el motiu que ha desencadenat l’agressió. Que li ha donat bufetades i l’ha tirat a terra. Algú ha avisat als mossos.

Faig el comunicat al jutjat. Parlo amb els mossos perquè la portin a fer la denúncia. Ella no ho té clar. Té por que li prenguin la filla.

Se’n van i jo em quedo amb el cor encongit.

Volver

Hace unos meses volví al CAP tras tener a mi segundo hijo. La pena de dejar al pequeño y el miedo a no acordarme de hacer de médica me tuvieron muy nerviosa las semanas previas, pero al poner los pies en el CAP la sensación fue como de volver a casa. Una mezcla de sentimientos me invadió. La emoción del reencuentro con compañeros y pacientes, la pena por los que ya no están, la alegría por los que están mejor y la impaciencia por ponerme al día de sus vidas, que también es su salud. Semanas después, todo se fue recolocando y cuando me preguntan cómo llevo la vuelta a la consulta tengo que decir que estoy disfrutando. Después de la pérdida en todos los sentidos que supuso la pandemia, reenamorarse de la profesión ha sido un proceso lento, pero natural y me encuentro en un momento dulce que espero que dure mucho. Estoy disfrutando de los retos que ofrece a diario la consulta, del aprendizaje que nos aportan los pacientes, de los silencios, de las miradas, de los compañeros y, sobre todo, de acompañar a las personas a lo largo de su vida. Y es que la longitudinalidad no solo mejora la calidad y alarga la vida de los pacientes, sino que también da calorcito en el corazón a las médicas. Y creo que esto es lo que nos da fuerza para seguir ejerciendo y luchando por la atención primaria que queremos.

Carta de comiat al meu infermer

Estimat

avui 31 de gener és el teu últim dia com a interí a la UBA que compartim

Fa 9 anys que ets el referent de salut per a les persones que tenim assignades a la UBA.

La nostra no és una professió de “mercenaris” que puguin ser intercanviables els uns per altres: no som especialistes focals com els companys hospitalaris (que són professionals que atenen pacients només per un motiu concret de consulta en un moment concret) Nosaltres som especialistes en persones i famílies: el nostre valor professional, com especialistes en atenció primària, és el coneixement que acreditem al llarg del temps de la persona i el seu context; el vincle que som capaços de crear. Això és el que ha demostrat, reiteradament amb extensa bibliografia, millorar la salut de la població que atenem (i disminuir-ne la seva mortalitat). I això, que seria l’objectiu de la nostra feina, no s’aconsegueix en un dia.

Tu tens aquest vincle amb la població que atens: et reconeixen, t’estimen com a tal i també confien en tu perquè t’ho has guanyat a pols durant tots aquests anys.

Els resultats quantitatius de la nostra UBA (allò que valora anualment la nostra empresa amb el complement de productivitat variable) són impecables i els qualitatius (si hi hagués la voluntat d’analitzar-los) també ho serien. De fet, en aquest moment present has estat capaç d’assumir el maneig de la nostra consulta durant 2 mesos mentre jo estic de baixa i durant tot aquest temps només has tingut un suport puntual mèdic perquè la meva substitució ha estat minsa. Això només ho pot fer algú que coneix i domina la població que atén.

Però, malgrat tot, avui deixes la feina que has estat fent els darrers 9 anys perquè tot això no ha estat suficient. Sabem com funciona el sistema, però no per això compartim decisions com aquesta que el que fan és empitjorar la situació ja prou malmesa dels nostres centres d’atenció primària. Es fa impossible d’entendre que una persona que fa tants anys que està vinculada a l’empresa no tingui un contracte ja, a hores d’ara, estable i de continuïtat.

Por mi parte, querido compañero, gracias infinitas por todo este tiempo compartido. Por haber podido aprender juntos y por creer en una profesión que, a pesar de los embates, resiste con uñas y dientes gracias a profesionales como tu, que creen en el inmenso valor que tiene lo que hacemos dentro de nuestras consultas, en nuestra comunidad y en los domicilios.

Vayas donde vayas, ¡mucha suerte! Fue un placer.

El meu dia d’avui la consulta:

Explica’ns el teu dia!

Valorar i decidir què fer amb el resultat d’analítiques, radiografies i altres proves de 18 pacients. Com fan els metges d’hospital abans de “passar visita” als pacients ingressats… Però ho he de fer en 30 minuts d’agenda. Per decisió meva, arribo al consultori 30 minuts abans. Així tinc 60 minuts.

Desprès de veure els resultats, trucar al laboratori per ampliar paràmetres de les analítiques de 2 pacients.

Veure els avisos d’altes hospitalàries, informes d’urgències, resultats de proves fetes en altres centres… Avui, pocs, només 6. Els dilluns, poden ser més de 20.

Començo la presencial amb una noia de 15 anys a qui la mare vol que enviï al psicòleg per “problemes de comportament a casa”. És una primera visita.  En 12 minuts programats…

Pacient amb vòmits: acaba sent una ACxFA ràpida. Valorar, decidir, contenir, demanar ambulància… No estava programada. Abans, he hagut de decidir fer-la venir, ja que havia trucat per telèfon…

Pacient de 88 anys amb pèrdua de 7 kg pes i disfàgia. Valorar i activar circuit de diagnòstic ràpid de càncer. 12 minuts programats.

Parlar per telèfon amb la parella i la metgessa d’un pacient de 89 anys que està ingressat a l’hospital, amb molt mal pronòstic. En 5 minuts d’agenda.

Anar a un domicili a veure una parella de 84 i 80 anys que no surten de casa per la complexitat de les seves malalties i les barreres arquitectòniques del seu domicili. En 30 minuts d’agenda. Cal agafar el cotxe per anar a casa seva. Viuen en una urbanització.

A 3 pacients que, amb tota la seva bona fe, venien per més de tres motius de consulta “vinc poc per no molestar”, els he hagut d’explicar que tenen 12 minuts d’agenda… i que més val que vinguin més sovint.

Valorar i decidir 8 consultes de “gestions”: renovació de receptes, baixes, informes… 5 minuts d’agenda per cada consulta.

Validar 16 baixes i/o prescripcions que l’infermer ha fet a persones que han vingut per motius “urgents” o que tenia programades a la seva agenda. Inserides en la meva agenda, sense temps associat.

Valorar 4 ECGs. Inserits en la meva agenda, sense temps associat.

Escoltar activament 3 pacients a qui l’hospital ha anul·lat/endarrerit/no programat la consulta o la prova que estan esperant. A més de resoldre els altres motius de consulta pels quals estaven programats: 12 minuts cadascun.

Una pacient de 62 anys amb demència que no vol prendre la medicació que li prescriuen i a la seva parella, el cuidador principal, que, sense haver programat visita, consulta per sobrecàrrega, TA elevada, nerviosisme, insomni… Programada la visita d’ella en 12 minuts. Ell no tenia temps assignat.

Un pacient de 82 anys crònic molt complex, polimedicat, que consulta amb la cuidadora perquè “no menja i no dorm”. Vol que li “doni alguna cosa”. En 12 minuts.

Un pacient diabètic tipus 1 amb febre i tos. Possible pneumònia. Demano rx. Torna amb la rx feta… 12 minuts d’agenda. A més, vol informe perquè li tornin els diners d’unes entrades a un concert al que no podrà assistir.

Per sort, 3 pacients per seguiment de la baixa laboral estaven bé i he fet l’alta. Dels seus 12 minuts n’han sobrat alguns per destinar a altres pacients.

Un pacient immigrant subsaharià em porta uns resultats analítics de l’hospital… No entenc per què… Per sort, tinc connexió amb el seu programa i veig que té visita programada a dermatologia la setmana que ve: ell no ho sap!!!

Una “urgència” per vaginitis: faig un frotis i el tractament.

Altres 2 pacients per seguiment de baixa laboral no han anat tan bé. He fet la valoració i continuació de la baixa.

Una pacient amb dolor al peu. Un altre amb sospita de gota.

Segurament me n’oblido d’algunes coses…

Per cert, em sembla que avui no he receptat cap paracetamol…

Pena

Torno de vacances. Quan arribo, l’administratiu el primer que em diu és: – Ha mort l’Eugènia. Va venir a dir-nos-ho en Paco. Plorant al taulell, pobre. L’Eugènia era una pacient crònica molt i molt complexa. Amb una malaltia “rara”, d’aquelles que segueixen a l’hospital fins que el pacient ja està tant i tan complicat que farien falta molts especialistes per “controlar-la”. Així que, amb l’argument que és molt complicat que es desplaci, recomanen seguiment pel metge de família. Ens veiem, feia temps, gairebé cada setmana. Prenia 21 medicaments diferents. En Paco la cuidava com si fos una flor. Amb amor, ocupació, preocupació. Ella era molt positiva. Afrontava amb humor la seva situació. No deixava de fer les activitats que podia. Per Nadal ens va portar un pastís de xocolata. Ja no el va fer ella, com solia. No va poder. El va fer el Paco amb les seves instruccions. I va ser tan bo com cada Nadal. Va morir a casa, de matinada. En Paco va trucar a emergències. Quan vam arribar, ja era morta. Quan entra en Paco a la consulta ens abracem sense dir res. M’explica les circumstàncies de la mort de l’Eugènia. I tot allò que ell va fer. I com la va abraçar mentre esperava l’ajuda del SEM. Al cap d’una estona de silenci, em diu: – Gràcies per tot. Ella t’apreciava molt. I jo també. I se’n va plorant.

Pep, que no entri ningú a la consulta encara. Els 10 minuts de l’agenda no són prou per processar aquesta pena.

Ajudant a acabar amb el patiment

“Paulina Vargas” i “Andreu Pallars”, infermera i metge de família, expliquen la seva experiència en acompanyar a una persona a morir.

Sanitarios que practican la eutanasia: “No es acabar con la vida de alguien, sino con su sufrimiento” (eldiario.es)

Emotius són tots els comentaris dels lectors, entre els quals, com exemple, podem llegir:

Moltes gràcies a tots els “Andreu Pallars” i “Paulina Vargas” amb què compta el nostre millorable però més que digne sistema sanitari públic. Déu nostre Senyor no ho vulga, però si algun dia em trobe en eixa situació m’agradaria estar en mans gent tan professional, bona, humanitària, com ells. Alguns dels problemes que han tingut que enfrontar tal volta podrien pal·liar-se si la persona que s’hi troba en eixa situació hagués complimentat prèviament el testament vital i implicat els seus familiars. Jo ja ho he fet tot i estar bé de salut, suposadament lluny de la mort. Al meu parer, els familiars hi haurien d’acompanyar pacient i sanitaris; i pense que és responsabilitat del pacient preparar uns i altres per tal que el tràngol pel qual han de passar siga menor. “Andreus i Paulines”, gràcies de nou. Una forta abraçada.

Esanchig

Dedicat a totes les infermeres i metgesses de família que, amb calidesa, proximitat i lleialtat, han ajudat (o ajudaran) a morir a persones amb patiment insuportable. Persones a les qui la vida se’ls ha fet un “no viure”

La perspectiva

En Joan té 59 anys. S’asseu a la cadira encongit i amb el cap cot. Em diu que no sap per què l’han posat en llista d’espera per posar-li un desfibril·lador. El cardiòleg de referència el va derivar al tercer nivell…

• “No t’expliquen res”.
• “Tan malament estic?”

Miro els cursos clínics de cardiologia de referència i del tercer nivell i veig que té una fracció d’ejecció del 24% i una arrítmia que jo no sé interpretar en el Holter.

Però veig que els de la Unitat d’arrítmies ho ha tingut ben clar. A la primera visita ja l’han posat en llista d’espera.

–  “Si t’ho han recomanat, segur que és que ho necessites. Que l’arrítmia que tens et pot produir una aturada cardíaca.”

En Joan és un professional sanitari autònom. Treballa en dos llocs i ha de conduir per anar a treballar. Sap que, si li posen el desfibril·lador, no podrà conduir en dos mesos.

• “Però jo no puc estar sense treballar… Ja vaig fer una baixa llarga quan l’infart. Ells no em van fer cas quan ho vaig dir. No entenen que per mi això és un problema”.

Sé que en Joan està separat. Que té un fill a qui ha de proporcionar diners mensualment. Que paga hipoteca. Que és autònom…

• “ I no has pensat en el problema que pots tenir si no te’l poses?”
• “ Si. Puc morir de cop. Però això ja no seria un problema per mi…”

Que diferents es veuen les coses des d’una banda o altra de la taula.

Cuando no llegas

Al salir de la psicóloga me iluminé. “Qué diferencia hay entre tus compañeros que crees que lo llevan mejor y tú?” parecía obvio, pero no lo había visto. Quizás ellas han sabido des del principio que no podíamos llegar a todo, que somos humanos, que no todo depende de nosotras. Y entonces me di cuenta de lo interiorizado que tenía el mensaje de “tienes que llegar a todo, la salud de las personas depende de ti, tú puedes con esto, esto está por encima de todo”. Desde el inicio de la pandemia y desde muchos lugares se nos ha ido conduciendo a este estado mental: sociedad, instituciones, políticos, medios de comunicación…Ahora toca darlo todo porque la gente nos necesita. Nosotros podemos con esto, lo sacaremos adelante. Ahora esto está por encima de tu hijo, tu pareja, tu madre y hermanos. Por encima de tu felicidad y de tus planes de futuro. Ahora toca estar al 100%. Sois heroínas. Estos mensajes no calan igual en todas las personas. Quienes tenemos miedo a decepcionar, algo de inseguridad y somos durillas con nosotras mismas lo interiorizamos más. Y ese nivel de exigencia y de autoexigencia podía ser útil durante los primeros meses, pero ahora se hace extenuante. Ese nivel de exigencia y autoexigencia podría haberse visto correspondido con más recursos, más reconocimiento, más validación de lo que sentimos y nos angustia, pero esto ha brillado por su ausencia desde muchos lugares, sobre todo desde donde se toman las decisiones importantes, y esto genera mucha frustración. Porque no podemos con todo. Porque somos profesionales comprometidas, dedicadas y trabajadoras, pero este sinvivir, este desasosiego, este llevar las energías al límite desde hace más de 16 meses no puede durar mucho más. Porque nuestras familias no pueden aguantarlo mucho más.

Y en esas estoy, recolocándome. La teoría me la estoy aprendiendo, pero esta manera de funcionar la he automatizado. Supongo que para poder estar un poco mejor nos tenemos que situar en otro lugar mental, como aquellos que dicen “tenemos que aprender a convivir con el virus”. Bajar las revoluciones, no machacarse, asumir que no podemos llegar a todo, cuidarse, apoyarse en la red, dejarse arropar por las compañeras, defender lo que crees sin dejarse el aliento, disfrutar de tu vida y de los tuyos…En ese camino ando.