El conte de la Primària

(història d’una metgessa de família)

Temps era temps, ara ja fa anys, el dia a dia d’una metgessa de família era molt diferent a la d’ara. Era l’època en què no hi havia ordinadors a la consulta, i les històries eren carpetes, blaves pels pacient de sexe masculí, roses pels de sexe femení. No hi havia internet, no hi havia mail, no hi havia whatss, no estàvem connectats amb l’atenció especialitzada, no teníem Google Maps.

Quan arribàvem al CAP, abans d’anar a la consulta, havíem de passar per l’arxiu per recollir les històries clíniques de les visites d’aquell dia, que d’entrada eren unes 40 (al final del dia acabàvem amb moltes més). Amb les històries sota el braç entràvem a la consulta, ens assèiem a cadira, i dedicàvem uns minuts a segellar el talonari de receptes, una a una, per tenir-les preparades per a la consulta (era un soroll molt característic d’aquella hora, el pum-pum del segell sobre la tinta i sobre el paper). Si teníem temps, preparàvem també els comunicats de confirmació del dia (que també fèiem a mà, i que tenien una periodicitat setmanal). Un cop fet això, començàvem la consulta. 

El ritme era de 5 minuts per cada pacient. Ateníem les demandes, fèiem a mà receptes i comunicats de confirmació, miràvem les radiografies (que arribaven per valisa) al negatoscopi, intentàvem esbrinar què havia dit l’especialista…Fèiem peticions d’analítica en un full de colorins (que havíem d’omplir amb llapis H2), les derivacions en paper autocalcat (una còpia quedava a la carpeta), les declaracions MDI/MDO en un full de color verd…

Treballàvem aïllats a la nostra consulta, ofegats sota l’enorme pressió assistencial, la burocràcia i la sensació de descontrol. 

I aleshores va arribar la informàtica.

Vam haver de passar a les històries clíniques informatitzades les dades de cada pacient, una a una, i la medicació crònica.

Però va ser un gran canvi!! A l’ordinador podíem veure el llistat de medicació crònica, que ara renovàvem amb un sol click. Els resultats d’analítiques també apareixien a l’ordinador, i amb el temps es van començar a bolcar “soletes” al full de  monitoratge. També amb un parell de clicks vam començar a fer els comunicats de confirmació, que a més van deixar de ser setmanals i els podíem fer mensuals. I amb el temps vam poder accedir al curs d’especialitzada. Era com un miracle.

I  vam pensar que a partir d’aleshores treballaríem molt millor….

I ens hem fet grans.  I ara ja no passem per l’arxiu a buscar les carpetes. Ara tenim un ordinador a taula. I quan l’encenem, ens submergim en un nou món.

El primer que veiem son  els AVISOS, de resultats de proves i d’analítiques dels nostres pacients (les que hem demanat nosaltres i les que no), d’informes d’hospital i CUAP, avisos de les farmàcies, avisos de PREALT, de defuncions, alertes de l’ICAM que ens demana informes i que hem de resoldre urgentment. 

Entrant a l’historial dels pacient, podem revisar els cursos de tota l’atenció especialitzada, la medicació que han donat altres professionals, els resultats de proves, les cites programades.

Tenim accés al llistat de medicació propera a caducar, al llistat de SELF-AUDIT (que hem de revisar periòdicament), a les peticions d’analítiques d’altres professionals que podem aprofitar. Podem treure mil llistats més de pacients de no compleixen indicadors d’una bona qualitat assistencial o farmacològica (que ens avaluen cada any).

A poc a poc, hem anat assumint feina que altres nivells no podien assumir:  el control de la TAO, oxigenoteràpia domiciliària, peticions de PAOs, informes de radiologia, retinografies. Hem volgut assumir (perquè volem ser professionals resolutius) la cirurgia menor, les ecografies, la crioteràpia, les infiltracions. Hem assumit també les deficiències de l’atenció especialitzada, i alguns especialistes  ja no permeten (!) que fem derivacions presencials, i tot ho hem de resoldre mitjançant consultes telemàtiques.

Se’ns multipliquen les formes de derivar, per OC, per telèfon, per mail. Se’ns multipliquen els serveis i supraserveis d’atenció especialitzada, que hem d’especificar a les derivacions i que canvien constantment.

Rebem demandes dels usuaris en visita presencial, telefònica i telemàtica, que ens envien els dies hàbils i els dies naturals, les 24 hores del dia, animats per gerents que prometen que respondrem en 48h.

Hem d’estat pendents del mail, del PIDGIN, dels grups de whatss, mantenir-nos actualitzades dels canvis informàtics, del Microsoft 365, del HES.

…

I quan apaguem l’ordinador i deixem de rebre inputs constants, pensem que sí, que ara som més completes i resolutives, les visites que fem (a 10 o 12 minuts) són d’una altíssima qualitat. Però que tot aquest canvi és insostenible, perquè no s’ha acompanyat d’un augment proporcional dels recursos materials i personals.  Seguim essent el mateix nombre de metgesses, les que cada matí passaven per l’arxiu a buscar les carpetes, blaves i roses.

                                 

Els nostres drets

Era dimecres al matí. El Marco estava treballant com cada dia a l’empresa que el va contractar ja fa cinc anys. Picava una paret de pladur quan va caure d’una alçada aproximada d’un metre. Durant la caiguda, el seu genoll dret va contusionar contra una placa gegant de ferro que hi havia a terra. D’aleshores ençà, no ha pogut tornar a recolzar el peu a terra sense ajuda i utilitza crosses per caminar.

El cap del Marco, que estava present quan va succeir l’accident, li va omplir un paper perquè pogués ser atès a la seva mútua laboral. El Marco i els seus companys saben que tenen dret a ser atesos per la mútua laboral quan hi ha un accident a la feina.

Però ell és un home discret, de somriure plàcid. Com molts dels membres de la seva comunitat d’origen (i que ara formen part de la meva consulta), té un parlar suau i evita les discrepàncies. Em demana sempre permís per parlar i escolta amb atenció tot el que acostumo a dir-li, sense interrompre mai. No té un perfil bel·ligerant i les empreses, igual que jo, ho saben.

El Marco va anar a la mútua i m’ensenya l’informe que li van fer. La companya que el va visitar reflecteix a l’informe de la seva atenció que efectivament ha existit una caiguda i una contusió directa al genoll però que la causa de la impotència actual del genoll del Marco no és la caiguda sinó l’artrosi de genoll ja coneguda que ell pateix des de fa anys. Que el Marco hagués estat capaç de treballar amb la seva artrosi durant mesos no sembla transcendent amb relació a la situació d’impossibilitat per deambular que presenta postcaiguda i contusió. La companya de la mútua el remet a la meva consulta per poder fer-li la baixa per malaltia comuna.

Li explico al Marco que el procediment no és correcte: que la causa de la baixa és laboral i que hi ha uns drets associats a aquest reconeixement que perdrà si soc jo qui emet la baixa. Ell m’escolta astorat. No gosa interrompre’m. No tinc clar que entengui tot el que li dic.

Insisteixo que torni a consultar amb la mútua laboral i li faig un informe perquè li sigui més fàcil d’argumentar quan hi vagi. Li dic que no és bo per a ell que jo li faci la baixa i el remeto novament a la mútua laboral. Ell marxa de la consulta amb les seves crosses i el cap cot.

Passen els dies i oblido el seu cas. La consulta porta altres històries i els dies s’escapen sense que hi pari massa atenció.

Avui he rebut una econsulta del Marco. Em sol·licita que el derivi al traumatòleg. Li truco per telèfon per esbrinar com està. Han passat tres setmanes des que va caure.

M’explica que finalment no van tornar a valorar-lo a la mútua: que quan va anar al taulell d’administració de la mútua amb el meu informe, l’administrativa li va dir que no hi tenia dret a tornar a ser visitat. Com que va entendre (de la nostra visita prèvia) que jo no volia fer-li la baixa, no va veure altra solució que tornar a reincorporar-se a la seva feina. Només va poder treballar un dia perquè el vessament del genoll i el dolor li ho impedia així que va pactar amb la seva empresa l’acomiadament. L’empresa hi va estar d’acord i el van acomiadar. Ell està content perquè l’empresa li ha promès que quan es recuperi el tornarà a admetre.

Ara vol que jo el derivi al traumatòleg perquè creu que aquesta és la via per accelerar la seva recuperació.

A casa del Marco ara només hi ha un ingrés: el que pertoca per la seva situació d’atur. Ell té cinquanta-quatre anys i està casat. Hi viuen 3 fills amb el matrimoni. Veure’m si la recuperació del genoll li permetrà, en un futur pròxim, fer la feina que feia.

Mentrestant, la consciència d’aquesta professional transita remoguda per si va fer allò que calia fer tenint present el Marco i les seves circumstàncies.

La vaga d’infermeres

Avui ha vingut a visita el Jaume per a controlar el tractament amb sintrom. Va venir la setmana passada i va marxar després d’esperar una estona davant la porta de la consulta i adonar-se que no hi era. Es va imaginar que estava de vaga. Va tornar a demanar visita per la meva salut. Avui, hem estat parlant una estona durant la visita. Tenia moltes ganes d’explicar-me que està molt content amb la vaga que estem fent. Que amb la preparació que tenim i la gran responsabilitat que estem assumint, hem de negociar unes condicions de treball dignes amb l’empresa. Semblava que era ell el que estava de vaga i no jo.

Aquests dies, molts pacients com el Jaume, pregunten com anem, si estem aconseguint alguna cosa, si ens fan cas,… Mai havia vist un interès tan gran dels pacients per una vaga.

Alguns diuen que hem de perseverar, que el conseller ha de valorar tot el potencial de les infermeres. Que també tenim uns estudis durs i que ara les infermeres visitem més que els metges, que gairebé tots passen amb nosaltres, tant si és un refredat com un dolor lumbar,… En fi, un recolzament insuperable. Per ara no he escoltat cap queixa. Quina sort tenir als pacients al costat!

Por

Avui fa mal dia, i estic de domicilis. 
Faig els aguts i crònics que em pertoquen. Hi ha gent fantàstica que et rep a casa seva amb tota la bona fe de qui ve a ajudar-te. 
El darrer domicili, em crida l’atenció per poc usual, surt de la norma habitual dels domicilis. 
Arribo al domicili em trobo el pacient al llit amb tot de menjar i begudes a l’habitació acompanyat per un familiar. Valoro, exploro, pregunto…. Les respostes són confuses, ningú sap ni quan ni com…  intento esbrinar i les meves preguntes s’interpreten de forma hostil. 
Per un moment em sento sola en un domicili aliè, atrapada entre pacient i familiar, que no estan d’acord amb les indicacions que se’ls hi dona.  És de nit i plou, el domicili és estret i jo només puc pensar en el moment de sortir sense que allò se’n vagi de mare. 
Finalment surto al carrer, em tremola tot el cos, no sé si serà només del fred. 

Adoro i m’encanta fer domicilis, però reconec que és una situació de risc, que no és prou valorada.

Carta de comiat al meu infermer

Estimat

avui 31 de gener és el teu últim dia com a interí a la UBA que compartim

Fa 9 anys que ets el referent de salut per a les persones que tenim assignades a la UBA.

La nostra no és una professió de “mercenaris” que puguin ser intercanviables els uns per altres: no som especialistes focals com els companys hospitalaris (que són professionals que atenen pacients només per un motiu concret de consulta en un moment concret) Nosaltres som especialistes en persones i famílies: el nostre valor professional, com especialistes en atenció primària, és el coneixement que acreditem al llarg del temps de la persona i el seu context; el vincle que som capaços de crear. Això és el que ha demostrat, reiteradament amb extensa bibliografia, millorar la salut de la població que atenem (i disminuir-ne la seva mortalitat). I això, que seria l’objectiu de la nostra feina, no s’aconsegueix en un dia.

Tu tens aquest vincle amb la població que atens: et reconeixen, t’estimen com a tal i també confien en tu perquè t’ho has guanyat a pols durant tots aquests anys.

Els resultats quantitatius de la nostra UBA (allò que valora anualment la nostra empresa amb el complement de productivitat variable) són impecables i els qualitatius (si hi hagués la voluntat d’analitzar-los) també ho serien. De fet, en aquest moment present has estat capaç d’assumir el maneig de la nostra consulta durant 2 mesos mentre jo estic de baixa i durant tot aquest temps només has tingut un suport puntual mèdic perquè la meva substitució ha estat minsa. Això només ho pot fer algú que coneix i domina la població que atén.

Però, malgrat tot, avui deixes la feina que has estat fent els darrers 9 anys perquè tot això no ha estat suficient. Sabem com funciona el sistema, però no per això compartim decisions com aquesta que el que fan és empitjorar la situació ja prou malmesa dels nostres centres d’atenció primària. Es fa impossible d’entendre que una persona que fa tants anys que està vinculada a l’empresa no tingui un contracte ja, a hores d’ara, estable i de continuïtat.

Por mi parte, querido compañero, gracias infinitas por todo este tiempo compartido. Por haber podido aprender juntos y por creer en una profesión que, a pesar de los embates, resiste con uñas y dientes gracias a profesionales como tu, que creen en el inmenso valor que tiene lo que hacemos dentro de nuestras consultas, en nuestra comunidad y en los domicilios.

Vayas donde vayas, ¡mucha suerte! Fue un placer.

Demanar perdó

En aquesta pandèmia, massa sovint hem vist errades comeses per nosaltres mateixos, per companys degut a les circumstàncies del dia a dia com ara agendes immenses, poc personal administratiu atenent un gran volum de trucades i ciutadans que acudeixen al CAP presencialment, haver de doblar torn perquè falta personal per vacances, etc ., situacions que han influït molt negativament en la qualitat de l’assistència, i han repercutit directament en la salut dels nostres pacients.

Fa uns dies, just tornant de vacances,  vaig atendre  telefònicament a la Maria. El motiu de la trucada era “dolor al peu que li impedeix caminar”. La Maria té 59 anys i fa 10 va ser diagnosticada de neo de mama, actualment en remissió. Cap altre tema important a tenir en compte.

• Hola Maria, soc la Marga, la teva infermera. Com et trobes? Tinc una nota per trucar-te perquè et fa mal el peu…..
• Ostres Marga, no em puc creure que em truquis ara, després de 17 dies des que vaig anar al CAP. Ningú em va visitar i em van dir que el metge em trucaria. Vaig esperar dos dies i finalment vaig anar a l’hospital d’urgències perquè no podia aguantar de dolor i el peu s’anava inflant com una bota.
• Uf! Ho sento!! Acabo d’incorporar-me de vacances però em sap molt greu això que m’expliques!!

Mentrestant reviso quan ha estat gestionada la visita i efectivament fa 15 dies que es va programar. Segurament ha estat un error pel col·lapse que es va tenir a recepció durant els dies de la 5a onada.

I ara què puc fer??

• Maria ho sento molt. Perdona’ns per aquesta equivocació. Explicaré el teu cas perquè no torni a passar. Saps que estem en un moment de molta pressió assistencial i que els errors a vegades apareixen sense voler. …

Una altra trucada. Ara és la Neus de 62 anys. El motiu de la trucada és “molt cansament i que no es troba bé”. Té HTA, hipotiroïdisme i obesitat, i és la cuidadora del seu marit, un senyor amb càncer d’esòfag que necessita moltes cures.

• Hola Neus, soc la Marga, com estàs?
• Hola Marga, ja has tornat de vacances? Suposo que has pogut descansar de tots nosaltres…

(Ens coneixem de fa molts anys i hi ha una relació de confiança molt forta amb ella).

Doncs mira, fa un temps que no sé que em passa, però no estic bé. No és el cansament de sempre, és molt més. Pensava que era per la calor, però crec que tinc alguna cosa que no em funciona bé.

• Hauràs de venir a consulta al CAP i et visitarem conjuntament amb el metge. D’acord? Però deixa’m que revisi la teva història i les teves últims anàlisis que et vas fer aquest any pel control de la tiroide.
• Les anàlisis han d’estar bé perquè ningú m’ha trucat per informar-me. Fa 5 mesos que me’ls vaig fer.
• Ui!! Veig que en l’última analítica hi ha una glicèmia bastant elevada i això podria provocar aquest cansament. Bé, si pots venir aquest matí, et visitaré amb el metge i acabem de veure on està el problema….

I perdona Neus per no haver estar al cas de la teva anàlisi. Em sap molt greu no haver-lo revisat abans.  No sé com ha pogut passar. Et demano que ens disculpis tan al metge com a mi.

Aquestes errades que semblen simples, són molt importants tant per als pacients com per a nosaltres. I no són errades per negligència ni per deixadesa. Són per múltiples causes. En aquests moments la pressió assistencial és i ha estat tan forta en la majoria de CAPs, que quan portes un elevat número de pacients atesos sigui de manera presencial o telefònica, ja no estàs al cent per cent  de les teves capacitats. A vegades, no estàs ni al 50%. Hi ha moments que el cap s’omple de tantes persones, situacions, problemes, gestions,…que costa mantenir la serenitat i la calma necessàries per fer una assistència de qualitat.

És molt important adonar-nos dels errors, per reparar-los, així com demanar perdó als nostres pacients, que en definitiva estan patint aquestes errades. Però també necessitem condicions laborals adequades per poder realitzar la feina amb dignitat. I continuar cercant confiança i vincle amb els pacients per poder superar-los.

L’elecció dels directors

Fa uns dies vaig trobar a un company que em va explicar que es presentava per a la direcció del seu equip.

• Com és això? T’ho ha proposat la SAP? -li vaig preguntar-.
• No, ha estat l’equip que m’ho ha proposat. Ara ha canviat la manera en què es designen les direccions dels equips. La SAP ja no hi intervé, és l’equip el que té la paraula.
• Ah, sí?! – li vaig respondre-. No t’ho creguis. Conec alguns casos que han sortit com a directors, i l’equip no volia que ho fossin –de fet, l’equip no el va designar-. La SAP hi té molt a veure.
• No, les coses han canviat! Ara ha sortit una normativa que dona més poder a l’equip en aquesta qüestió. Hi ha un representant de cada estament professional: un metge, una infermera i un administratiu que, juntament amb la direcció de la SAP i la DAP, es reuneixen, valoren els projectes que presenten els diferents candidats i fan l’elecció. Qui té més pes en la votació és l’equip.
• Doncs bé, que tinguis sort. I si l’equip et dona suport és molt important.

Queixes

Al menjador del CAP, la Dra Garcia es queixa de les persones que venen “d’urgències” per motius banals, burocràtics, crònics. Explica un cas, un altre. Una infermera li fa costat, explicant altres casos igualment “banals”. Altres metges i infermers participen en el debat qüestionant la conducta dels pacients i queixant-se de la mala utilització del servei “d’urgències”.

La realitat en el nostre EAP és que la majoria de metges tenen més de 10 dies de demora per cita prèvia. I no hi ha altra opció que “venir d’urgències” per accedir a visita en el dia per un problema agut o un assumpte burocràtic (IT, recepta…) que cal resoldre sense demora.

Què han de fer les persones que necessiten que se’ls resolgui el seu problema avui?

30 de novembre

Matí del 30 de novembre. Últim dia de vaga d’ AP.

Soc metgessa de família d’ un equip urbà i avui estic de serveis mínims.

No he parat però no he tingut moltíssima feina.

Entre visita i visita, esgarrapo segons per mirar el mòbil i veure que està passant. Tinc una sensació estranya: el meu entorn continua de vaga i en canvi, a la premsa i a les xarxes socials sembla que tot hagi tornat a la “normalitat”.

Ningú no és perfecte

De vegades, ens envien del laboratori clínic notes com: “no mostra”, “mostra insuficient”, “mostra hemolitzada”, “mostra incorrecta”. Quan hem volgut esbrinar quin és el problema, mai ens n’hem sortit. És com parlar amb una paret.

Sempre ens hem d’espavilar per resoldre la situació. Sovint, cal contactar amb el pacient i tornar a recollir la mostra. Queda implícita la idea que nosaltres, els de la primària, hem comés algun error. I que el laboratori és perfecte.